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MARCH Algorithm

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Salvando innumerables vidas: el algoritmo MARCH en la atención de víctimas de combate táctico

Salvando innumerables vidas: el algoritmo MARCH en la atención de víctimas de combate táctico
por Andrew Fisher

El algoritmo MARCH es sinónimo de Tactical Combat Casualty Care (TCCC). Es un acrónimo simple para recordar los pasos necesarios en prioridad para salvar vidas en combate. M-hemorragia masiva, vía aérea A, respiratoria R, circulación C e hipotermia H.

Recientemente EMS1.com publicó un artículo sobre el concepto del algoritmo MARCH. Si bien es bien sabido que el trauma civil y la atención prehospitalaria avanzan enormemente desde la medicina militar durante las guerras, a veces no se comprende el significado y el razonamiento detrás de la lógica militar.

Este artículo tiene una combinación de conceptos, evaluaciones y tratamientos. Parece que el autor estaba aplicando MARZO al conocimiento actual del trauma utilizado en EMS. Hay muchas áreas en las que el artículo es acertado. Sin embargo, hay un par de áreas donde la información es incorrecta o falsa. En otras áreas, es vago y puede hacer que el lector se pregunte por qué se hace de esta manera. Aquí es donde el artículo podría mejorar su mensaje.

“MARCH se encuentra en los cursos de atención de víctimas de combate táctico y soporte vital avanzado para traumas”

Por lo que se puede encontrar, el acrónimo MARCH es probablemente una invención del Reino Unido. Una búsqueda exhaustiva en Internet no logró identificar correctamente el origen. Sin embargo, cuando se le preguntó a un suboficial médico jubilado, que está muy familiarizado con TCCC, mencionó que se escuchó por primera vez alrededor de 2008 por parte del ejército del Reino Unido.

Los protocolos de soporte vital avanzado para traumatismos (ATLS) se desarrollaron para estandarizar la reanimación de traumatismos y proporcionar un método confiable para el tratamiento de pacientes traumatizados. Sin embargo, ATLS nunca ha utilizado el algoritmo MARCH, este siempre ha sido un término TCCC / militar. MARZO se utiliza para identificar y tratar las principales causas de muerte prevenible. Aproximadamente el 90% de todas las bajas en combate mueren antes de llegar al hospital. Tenemos la oportunidad de salvar un pequeño porcentaje de esas víctimas mediante el uso de un algoritmo metódico que permite la identificación y el tratamiento inmediato de las heridas que amenazan la vida.

HEMORRAGIA MASIVA

“La hemorragia masiva se puede abordar con las cuatro D:

  • Detectar: encuentra la fuente del sangrado.
  • Presión directa: mantenga la presión sobre la fuente del sangrado hasta que se forme el coágulo.
  • Dispositivos: si es necesario, utilice equipos como torniquetes, gasas hemostáticas y vendajes de presión para complementar la presión directa.
  • No diluir: utilice el concepto de reanimación hipotensiva para evitar diluir la sangre o bombear coágulos establecidos “.
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Figura 1 Bellamy RF. Las causas de muerte en la guerra terrestre convencional: implicaciones para la investigación de la atención de heridos en combate. Mil Med. 1984; 149 (2): 55–62. Basado en el Equipo de Efectividad de Municiones de Datos de Heridas (WDMET) durante la Guerra de Vietnam entre 1967 y 1969.

La hemorragia masiva se trata estrictamente de una hemorragia masiva, los tratamientos incluyen la aplicación de un torniquete, que debería ser el primer tratamiento aplicado en una verdadera hemorragia masiva. No es descabellado aplicar un vendaje de presión, si lo hace, debe ser un apósito hemostático para hemorragia compresible que no se puede usar con un torniquete en la extremidad o como complemento de la extracción del torniquete. Los torniquetes de unión y el uso de XSTAT® también están aprobados para controlar la hemorragia masiva. La hemorragia es la principal causa de muerte evitable en combate. Bellamy (Figura 1) encontró que la hemorragia masiva de las extremidades representaba más del 9% de todas las muertes en Vietnam. Sin embargo, de las tres causas principales de muerte evitable, fue aproximadamente el 60%. Del mismo modo, Eastridge et al. (Figura 2) encontró que el 91% de los pacientes potencialmente sobrevivientes murieron por hemorragia. Esto se relaciona directamente con el sector civil.

Desde 2001, ha habido más de 2,000,000 de muertes por trauma. Durante los últimos 10 años en los Estados Unidos, ha habido más de 400,000 muertes potencialmente sobrevivientes, la mayoría de las cuales fueron hemorragias. La vacilación para abordar de inmediato una hemorragia masiva es una razón importante para aplicar un torniquete de inmediato. El método más fácil, rápido y eficaz de control de la hemorragia es mediante la aplicación de un torniquete. Si después de abordar las amenazas a la vida, se determina que la hemorragia no necesitó un torniquete, se puede convertir. Dos horas de torniquete son seguras y se utilizan de forma regular en cirugías ortopédicas. Finalmente, no se habla de la reanimación con líquidos durante la identificación y el tratamiento de una hemorragia masiva.

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Figura 2 Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin PG, et al. Muerte en el campo de batalla (2001–2011): implicaciones para el futuro de la atención a los heridos en combate. Journal of Trauma 2012, 73 (6) Suppl 5: 431–7

CONTROL DE VÍAS AÉREAS

“A nos recuerda que las vías respiratorias siguen siendo un elemento clave para el cuidado de las lesiones traumáticas graves. BLS a ALS, el paciente necesita una vía aérea permeable para sobrevivir “.

Esto no me dice nada sobre qué hacer con una vía aérea, cómo evaluarla o cómo tratar los problemas que surgen. Parece implicar que es apropiado simplemente tomar las vías respiratorias de un paciente cuando el paramédico o el técnico de emergencias médicas lo consideren oportuno. Lo que también se convierte en respiratorio. Si un paciente puede respirar por sí mismo y mantener sus propias vías respiratorias, debería hacerlo. Los estudios demuestran una mayor mortalidad con RSI y vías respiratorias avanzadas. En el estudio de Bellamy, la oclusión de las vías respiratorias solo representó el 1% de la muerte, a diferencia de Eastridge et al, donde la oclusión de las vías respiratorias fue del 7,9%. ¿Qué pasó entre Vietnam y las guerras de Irak y Afganistán? No está claro, pero merece más atención de lo que el paciente necesita una vía aérea permeable. Hay tres tipos de pacientes que pueden presentarse, el herido inconsciente que requeriría un simple empuje de la mandíbula. El herido consciente con una obstrucción de las vías respiratorias o una obstrucción inminente de las vías respiratorias puede necesitar maniobras básicas de las vías respiratorias o la inserción de un NPA. Si estos no funcionan, entonces se requiere una cricotiroidotomía (cric).

Ésta es una diferencia importante entre la medicina militar y la civil, pero debe tenerse en cuenta en EMS. La habilidad de la intubación es difícil de enseñar y aún más difícil de mantener. Sin embargo, un cric es en realidad una habilidad más fácil, ya que es un procedimiento quirúrgico simple. Se requiere una formación mínima y la formación de mantenimiento se puede completar en maniquíes. ¿Qué técnica debería utilizar? Según un par de estudios, el Cric-Key ha demostrado ser eficaz con menos errores que la técnica abierta. En la medicina civil, incluso la idea de un grito está mal vista y algunas personas pueden hacer preguntas. Hay varias razones para esto, pero en el trauma, puede ser una buena opción frente a la intubación oral (otra habilidad de EMS que ha sido objeto de escrutinio en los últimos años).

APOYO RESPIRATORIO

“Ayudar al paciente con la respiración o hacerse cargo de la respiración puede mover más aire y al mismo tiempo disminuir el esfuerzo respiratorio del paciente con tanto oxígeno”.

¿Dónde está la evaluación del sistema respiratorio para identificar algún traumatismo torácico? El objetivo principal de la evaluación respiratoria es identificar un traumatismo torácico penetrante y una posible herida torácica por succión. Una vez que se ha aplicado un sello de tórax, debe continuar controlando si hay un neumotórax a tensión. Bellamy y Eastridge nuevamente, tienen números diferentes, 5% y 1.1%, respectivamente. Esto podría deberse a una variedad de razones, una posible explicación es la mayor protección de los chalecos antibalas durante las guerras en Irak y Afganistán. Al relacionar esto con EMS, podría haber una semejanza más cercana con los datos de Bellamy y tener un requisito para un aumento de las descompresiones con aguja. En el ejército, el criterio para realizar una descompresión con aguja es bajo, el paciente debe tener un trauma penetrante y dificultad para respirar. Esto se debe a la falta de ciertos tipos de equipos médicos en combate. Por lo general, no se lleva un estetoscopio y se debe confiar en otros métodos para evaluar el sistema pulmonar.

Aparte de los dos criterios mencionados, el estado mental alterado y el pulso radial débil o ausente son otros signos. Si un herido tiene un traumatismo penetrante, introducir una aguja de 3,25 pulgadas de calibre 14 en el pecho no le causará un daño significativo, ciertamente no provocará un neumotórax a tensión. Lo más importante es que si hay un neumotórax a tensión, lo aliviará y salvará la vida del paciente. Esta es otra habilidad que está mal vista en EMS. Se utilizan sellos de tórax en EMS, pero rara vez un paciente recibe una descompresión con aguja. En mis ocho años en EMS, hice exactamente dos. Para ser justos, se necesita tiempo para que se desarrolle un neumotórax a tensión, y muchos servicios del centro de la ciudad llegan al centro de trauma antes de que pueda desarrollarse. Finalmente, no hay discusión sobre el uso de CO2 espiratorio final, oximetría de pulso, el uso de oxígeno suplementario, todos los cuales se usan para monitorear o tratar a un herido.

Lo hace bien, pero probablemente debería haber sido mencionado antes en su artículo.

“Tenga en cuenta que la ventilación excesiva también puede hacer más daño que bien. La ventilación proporcionada con demasiado volumen, velocidad o fuerza puede aumentar la presión en el pecho y reducir el retorno de sangre al corazón. Esto puede tener un efecto negativo en la circulación, especialmente en pacientes con traumatismos que progresan hacia el shock “.

CIRCULACIÓN

“La C en MARZO se refiere al shock. Después de abordar la hemorragia masiva, las vías respiratorias y la respiración, debemos optimizar la circulación del paciente. Se aplican los métodos estándar para mejorar la circulación, como acostar al paciente, mantener la temperatura corporal y una cuidadosa reanimación con líquidos “.

Todo este párrafo está mal, la evaluación y el tratamiento de las descargas se tratan aquí, pero no es lo único. Desde el punto de vista de la evaluación, se deben identificar otras hemorragias que no pongan en peligro la vida, evaluar el pulso y la presión arterial

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Figura 3 Coagulopatía inducida por trauma. Cortesía: Christiaans SC, Duhachek-Stapelman AL, Russell RT, Lisco SJ, Kerby JD, Pittet JF. Coagulopatía tras traumatismo pediátrico grave. Conmoción. 2014; 41 (6): 476-490.

LESIÓN CRANEAL

“La atención de lesiones en la cabeza se trata prácticamente de asegurarse de que una lesión primaria (el impacto inicial) no se convierta en una lesión secundaria permanente (lesión causada o agravada por una atención inadecuada de los servicios médicos de emergencia). El cuidado de los pacientes con lesiones graves en la cabeza debe evitar esas bombas H:

Hipoxia: incluso una caída momentánea de la saturación de oxígeno puede causar una lesión cerebral secundaria permanente.
Hiperventilación: como ya se mencionó, una ventilación demasiado o demasiado rápida puede empeorar el shock. Además, la hiperventilación eliminará demasiado CO2, causando vasoconstricción cerebral, disminuyendo aún más la perfusión al cerebro.
Hipotensión: a medida que aumenta la presión intracraneal, también aumenta la presión arterial necesaria para perfundir el cerebro. La regla general es evitar la presión arterial sistólica por debajo de 90 mm / Hg.
Hipoglucemia: si bien no hay nada inherente a la lesión en la cabeza que disminuya el azúcar en la sangre, un cerebro lesionado privado del azúcar necesario tendrá un peor resultado ".

Esta discusión no es necesariamente incorrecta y proporciona una buena manera de recordar los problemas asociados con las lesiones en la cabeza. Desde la perspectiva del cuidado de campo táctico, las lesiones en la cabeza no se abordan en profundidad. Hay una discusión más sustancial durante la parte de evacuación táctica de las pautas, que para EMS es más aplicable. Agregaré, en las pautas de TCCC, “las víctimas con TBI moderado / grave deben ser monitoreadas para:

Disminución del nivel de conciencia.
Dilatación pupilar
La PAS debe ser> 90 mmHg
O2 sat> 90
Hipotermia
PCO2 (si se dispone de capnografía, mantener entre 35-40 mmHg)
Traumatismo craneal penetrante ".

Si hay signos y síntomas de hernia cerebral, se debe tratar al herido con 250 ml, solución salina hipertónica al 3-5% e hiperventilar al paciente a una velocidad de 20 respiraciones por minuto. Se debe utilizar la mayor concentración de oxígeno posible para la hiperventilación. La cabeza de la víctima debe estar elevada 30 grados. Finalmente, no hay nada en MARZO sobre el tratamiento de la hipoglucemia, pero puede ser apropiado en EMS.

El algoritmo MARCH se puede expandir para incluir PAWS, que se ocupa de los analgésicos P, los antibióticos A, las heridas W y el entablillado en S.

Es fantástico ver programas como TCCC y sus métodos asociados (MARCH) abriéndose camino en la medicina civil y los servicios médicos de emergencia. Sé que el autor tenía buenas intenciones y quería compartir una excelente manera de acercarse al paciente traumatizado. Parece que estaba tratando de tomar algunos conocimientos estándar de atención traumatológica de EMS, aplicar el concepto de MARCH, para mejorar el enfoque actual. Realmente aprecio sus esfuerzos. Sin embargo, debe haber una comprensión de por qué los protocolos de atención de lesiones / medicina en el campo de batalla están escritos de tal manera y la evidencia que lo respalda.


Andrew D. Fisher es ahora un estudiante de medicina en la Facultad de Medicina de Texas A&M después de servir muchos años como asistente médico en el Ejército de los EE. UU. Se unió al Ejército en 1993 como soldado de infantería ligera y pasó tres años en el 1er Batallón del 75º Regimiento de Rangers antes de dejar el Ejército para seguir una educación universitaria. Se graduó en 2006 del Programa de Asistente Médico Interservicios. Sus asignaciones anteriores como PA incluyen UNCSB-JSA (República de Corea) y el 1er Batallón, 75º Regimiento de Guardabosques. Se ha desplegado siete veces en apoyo de la Guerra Global contra el Terror / OCO. Andrew ha atendido a más pacientes en el 75.º Regimiento de Guardabosques que cualquier otra persona desde octubre de 2001 y es la Autoridad Palestina del Año 2010 del Ejército. Conocido como Old Man River, siempre está enojado, irritable y cínico; al menos así parece. Se considera el escritor con menos talento del Havok Journal, pero está muy agradecido de tener la oportunidad. En su tiempo libre disfruta… a quién engañamos, no tiene tiempo libre.

Este artículo apareció por primera vez en The Havok Journal en septiembre de 2017.

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